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거식증, 폭식증에 대해서 선진국 즉 미국, 영국, 프랑스 등에서는 어떻게 연구가 시작되고 어떤 과정을 거쳐서 발달을 해 왔고 그리고 어떻게 치료를 하고 있는가? 를 환자 본인들과 부모님들에게 알려서 이 장애의 근본적인 원인과 치료를 하는 과정들을 인식을 시켜서 알 게 되면 그들이 치료를 받은데 크게 도움이 될 것이고 확신을 한다.

 거식증, 폭식증은 20세기에 들어와서 본격적으로 학자들의 연구와 관심을 끌 게 된 것은 1950년대 이후부터였다(Sours, 1980). 거식증 폭식증에 연구와 치료에 전설적인 인물들이 있다. 그들을 간단하게 소개를 하고자 한다.

힐데 브루크(Hilde Bruck)

 그녀는 1929년 독일의 프레이스버그(Freiburg) 의과 대학을 졸업하고 독일에서 소아 생리학자로 있다가 제 2차 세계 대전 때 히틀러 정권을 피해서 영국으로 망명하여 런던 아동 병원에서 1년을 근무하다가 미국으로 건너가서 뉴욕에 있는 콜롬비아 의과대학(Columbia-Presbyterian Medical center) 유아 병원에서 교수로 있었다. 그녀는 존 홉킨즈(Johns Hopkins) 의과 대학에서 미국 정신과 의사의 대부이자 심인성질환의 개척자인 아돌프 메이어(Adolf Meyer) 교수 밑에서 정신과 레지던트로 다시 새 출발을 했다. 존 홉킨즈 의과 대학 병원에서 11명의 어린이의 이상행동이라는 연구 논문으로써 자폐아동에 대한 연구를 의학계에 처음으로 자페증을 보고한 소아 정신과 의사인 캐너(Kanner) 박사를 만나게 되었다. 자폐증에 대해서 알고 싶은 사람은 다음의 홈 페이지에 들어가 보세요. 그녀는 정신과 의사 자격증을 딴 후에 다시 정신 의학의 와싱턴 학파로 알려진 신-정신분석 학파들(neo-Freudian)인 셀리번(Sullvian), 레위스 힐(Lewis Hill), 프롬-레이크만(Fromm-Reickmann) 밑에서 정신분석 공부를 다시 시작을 했다. 그녀는 유명한 프롬-레이크만(Fromm-Reickmann) 박사 밑에서 정신 분석 개인 치료 훈련을 받았다. 이들 세 사람의 신-프로이드 학파(neo-Freudian)들은 정신분열증 치료에 정신분석학를 응용해서 치료를 한 개척자들이다(Lidz, 1988). 정신분열증의 정신분석 심리치료에 흥미가 있는 분들은 다음의 홈페이지에 들어가 보세요. 그녀는 정신분석치료에 자격증을 얻은 후에 뉴욕으로 돌아가서 콜롬비아 의과대학 부설 정신분석학교와 뉴욕 정신분석학교에서 교수로 있으면서 뉴욕 주립 정신병원에서 소아 정신분석가로 활동을 시작을 했다. 이 시점에서 그녀는 거식증, 폭식증에 본격적인 연구를 시작을 했다. 그녀는 1952년에 첫 저서 "당신의 어린이를 두려워하지 말라: 혼란한 부모를 위한 안내서"를 출판을 했다. 그 당시에는 거식증, 폭식증에 대한 관심을 가진 정신과 전문가들이 거의 없었다(Lidz, 1985). 그녀는 1964년에 휴스턴 베일러 의과대학(Balyor mediacl college)에 종신 교수로 거식증, 폭식증의 치료에 레지던트 지도자로 이전을 했다.이후에 1973년에 "식이 장애(eating disorders): 비만과 거식증과 내면의 인간"이라는 책을 출판해서 거식증 치료에 선두 주자가 되었다. 그 책에서 그녀는 몸에서 빠져 나오기 위해서 울고 있는 왜곡된 몸, 왜곡된 신체 안에 있는 인간에게 초점을 맞추었다(Lidz, 1988). 이어서 그녀는 1977년 거식증 환자와 그들의 부모에 초점을 맞춘 "황금의 상자"라는 책을 출판했다. 일반 독자들에게 인식을 시키고 계몽을 위한 서적이었다. 거식증, 폭식증은 제 2차 세계 대전 이후로 전 세계로 산불처럼 확대되어 펴져 가고 있었다. 이 시점에서 그녀는 거식증, 폭식증의 세계적인 권위자가 되어있었다. 그녀는 전 세계에서 추천을 받았고 전 세계에서 조언을 구하는 수 많은 편지들을 받았다. 1988년 그녀의 사후에 "거식증 환자들과의 대화"가 출판되었다. 그녀의 집필들의 사본을 모아서 후배, 제자들이 출판을 한 거식증 환자에 대한 종합적인 서적이었다. 그녀는 이 책에서 그녀가 평생 동안 거식증, 폭식증이 치료의 연구와 경험으로부터 배운 것을 한마디로 요약을 해서 거식증, 폭식증 환자들의 치료는 장기 심리치료와 성격 문제를 함께 치료 해야 한다는 것을 강조하고 있다. 특히 통원 치료는 몸무게가 적어도 41kg은 되어야 하고 그 때까지는 병원에 입원이 필요함을 강조하고 있다. 병원 입원의 이유로 심하게 강박적이고 삶의 위협하는 자살 위험이 높고 대부분 망상적이기 때문에 이 문제가 우선 해결되어야 효과적인 심리치료에 들어갈 수가 있기 때문임을 강조하고 있다.

그녀의 치료를 한마디로 핵심적으로 정리한 부분 "거식증 환자들의 대화"에서 발췌해서 소개하고자 한다.

"거식증 환자들의 양육은 부모에 의해서 주어진 침투과 복종에 치료사들은 지속적으로 직면을 해야 한다. 그들은 부모들을 즐겁게 하는 것이 필수적이라고 느끼고 있다. 그들의 부모들의 야심을 지원하기 위한 것이 필수적이라고 느끼고 있다. 이러한 야심들이 그들 자신의 야심과 욕구들과 갈등을 일으킨다. 그들은 현실 이든지 상상이든지 간에 부모의 보챔들이 환자의 마음 속에서 불러 일으키는 심층에 분노를 모르고 있고 이 분노를 표현할 능력이 없다."

 브루크(Bruch)는 환자들과 환자들의 부모들 사이에 혼란한 커뮤니케이션을 알도록 만들어주어야 함을 강조한다. 그녀는 부모가 유아를 양육할 때 잘못된 양육, 부모의 욕구의 잘못된 유아와 상호작용이 유아, 어린이의 신체 감각과 생리적 신호에 혼란과 오해로 연결되어 굶주림이나 생리적 신호를 혼란하거나 잘못 해석하는 지각의 왜곡으로 해석하고 있다는 것을 강조하고 있다.

존 사우워(John Sours)

 그는 뉴욕 코넬 의과 대학을 졸업하고 코넬 의과대학 메디칼 센트에서 인턴 과정을 밟고 있던 1957-1958년에 처음으로 그는 여러 명의 여성들 한데서 거식증을 처음으로 목격을 했다고 적고 있다. 그는 그 당시에 그가 접했던 거식증, 폭식증 여성 환자들에게 심층 심리적으로 접근할 수 없었다고 안타까움을 실토를 하고 있다. 그는 그 당시에 그 여성 환자들을 생리적으로 돌보아주는 것이 전부인 것에 실망을 했다. "환자의 몸무게를 건강한 신체로 돌리는 것에만 신경을 썼다." 이러한 실망이 이후에 거식증, 폭식증의 본격적인 심리 역동적인 연구로 전문 분야를 정하는데 촉진제가 되었다고 쓰고 있다. 그는 1958년에 영국으로 1년간 유학을 가서 왕립 모드셀리(Maudsley) 국립 병원 정신과에서 거식증 문제에 많은 경험을 하기 시작했다. 그 병원에는 수 많은 거식증, 폭식증 환자들이 신경 측정 검사로 평가되어지고 있음을 보게 되었고 거식증 장애에 대해서 조직적인 연구를 시작했다고 쓰고 있다. 그는 "거식증은 영국의 정신과 의사들에게는 '거식증은 영국의 정신장애'였다"고 말하고 있다. 왜냐하면 거식증을 처음으로 의학계에 공식적으로 보고한 사람이 영국의 내과 의사였던 리처드 모르톤(Richard Morton)이기 때문이다(Sours, 1980). 1959년에 뉴욕으로 돌아와서 그는 콜롬비아 의과대학 메디칼 센터의 뉴욕 주립 정신병원에서 정신과 레지던트 수련의로써 사춘기 거식증 환자들을 치료 하면서 레지던트를 마쳤다. 그곳에서 거식증 연구의 대가인 힐테 브루크(Hilde Bruch)박사를 만나서 그녀 밑에서 거식증을 본격적으로 연구와 치료를 하게 되었다. 그녀의 지도하에 콜롬비아 대학 메디칼 센터에서는 거식증을 지각과 인지 연구를 30년 동안 이어오고 있음을 지적하고 있다. 이후에 정신분석 학교에서 정신분석가 자격증을 얻어서 거식증의 발달적 이해의 연구로 이어지게 되었다. 그는 거식증을 한마디로 정신과의 파노라마적인 모습을 보이는 장애라고 적고 있다. "거식증 환자(anorexia nervosa)는 세상의 정신 의학의 역사 그 자체"이다. 그 이유는 모든 정신과의 이론적인 지식들이 거식증, 폭식증의 설명에 다 동원되어지는 정신과 장애의 종합 백과 사전으로 강조하고 있다. "분명히 어떻게 정신 의학의 증세 기술에서 진단 형태의 기술에 이르기까지 몸과 마음의 연구에서 성격과 인간발달이라는 정신분석적 견해로 성장해 왔는가?를 보여주는 질병이다"라고 기술하고 있다. 거식증은 고문적이고 찰떡 같이 밀착된 가족 때문에 이 혼란은 가족의 커뮤니케이션가 가족 구조의 장애를 시험하는 기회를 제공해주고 있다. 이것을 정신병리에 문화 사회적 영향력의 예임과 동시에 발달 혼란의 심리 역동을 보여주는 장애라고 그는 강조 하고 있다.

 1980년대로 들어오면서 거식증(anorexia nervosa)은 사회의 문화적인 상징이 되어가고 있다고 강조한다. 자아를 컨트롤하고 마스터하려는 의지와 분리-개인화, 자치심을 얻으려고 하는 많은 미국인들에게 자아의 존재의 심볼 마크라고 그는 적고 있다. 거식증의 성격 구조에서 이상적 자아, 이상적 몸매, 이상적 신체를 위한 컨트롤과 마스터에 초점이 맞추어진 성격의 유형을 본다. 이런 성격을 잘 이해하기 위해서 완벽을 추구하는 에고(ego)의 컨트롤 스타일, 마스터 스타일을 이해할 것을 주문하고 있다. 그는 이 증세가 발달적 배경과 관계됨을 강조한다. 성격구조와 스타일의 관계이다.

 1980년에 그가 "거식증 증후군: 대상관계의 바다에 빠져죽다"라는 저서를 발간해서 거식증, 폭식증의 대가로 인정을 받았다. 그는 그의 그 저서에서 거식증의 기본적인 취약점을 수동성에 강한 소망과 관계있고 항복에 대한 두려움과 신체 침해에 대한 두려움과 관계 있다고 적고 있다. 사춘기와 성인 초기에 발달 문제에 직면을 하게 되면 거식은 환자로 하여금 원시적 수준의 자아 구분화 시기로 퇴행을 하게 된고 보고 있다.발달적 관점은 외부 영향과 내면 영향을 강조한다. 발달적 뼈대는 장기간 자료를 요구 한다. 개인과 세대 간에 갈등과 의식과 무의식 사이에 갈등과 내면 마음과 대인관계 갈등, 신체나 마음의 갈등 등을 강조하고 있다. 상상과 연막전술로 덮혀진 기억의 회복, 어린 시절의 감정적 상처가 치료 관계에서 재연되어지고 상처 행동 패턴과 신체적 반응행동들을 치료에서 다루어져야 함을 강조하고 있다. 어린 시절에 상처와 발달에 대한 개인의 지각이 이후의 발달에 갈등으로 왜곡된 지각으로 나타남을 강조한다. 환자들은 굶어 죽는 마음의 황폐 때문에 감정들, 기억들, 상상들을 보고하지 않는다 고로 치료사는 이것을 말로써 표현해서 알도록 만들어주어야 함을 강조한다. 치료에서 이런 재 건축 작업은 ego의 고착의 본질의 이해, ego 기능의 변태적 발달, 너와 나의 하나된 이미지의 발달의 이해에 주어져야 하는 대상관계 이론을 강조하고 있다. 오디팔 이전의 두 사람 관계 즉 엄마와 아기의 상호작용, 그리고 세사람 관계인 오디팔 갈등에서 가족들의 질식적인 밀착 관계들로부터 환자를 해방 시켜야 함을 강조하고  있다.

필립 월슨(Philip Wilson)과 뉴욕 심인성질환 학회 회원들

 필립 월슨(Philip Wilson)은 뉴욕 콜롬비아 의과대학 정신과 교수이자 정신분석학자로써 뿐만 아니라 콜롬비아 의과대학 정신분석 대학원과 뉴욕 의과대학 정신분석 대학원에서 교수로 있다. 그는 뉴욕 정신분석학회의 심인성 질환 연구 그룹의 회장으로 있다. 뉴욕 정신분석학회의 심인성 질환 연구 그룹은 심인성질환 연구의 정신분석학 적인 개척자로 전설적인 인물인 뉴욕 의과대학 교수였던 메틸다 스페링(Melitta Sperling)에 의해서 1965년에 창설된 심인성 질환 연구 그룹으로 그녀가 1973년에 사망하자 필립 월슨(Philip Wilson)이 회장으로 이 연구 그룹을 이끌어가고 있다. 그들은 거식증, 폭식증을 심인성 질환으로 분류해서 연구와 치료를 해 오고 있다. 이 연구 그룹에 소속된 인물들은 뉴욕 엘버트 아인슈타인(Albert Einstein College of Medicine) 의과대학 교수이자 콜롬비아 의과대학원 정신분석학 교수이고 또한 뉴욕 의과대학 정신분석 대학원 교수인 찰스 호간(Charles Hogan)과 뉴저지 의과대학 정신과 교수이고 콜롬비아 의과대학 정신분석 대학원 교수인 이라 민츠(Ira Mintz) 등이 포함되어있다. 뉴욕 정신분석학회 심인성질환 연구 그룹에 대해서 더욱 더 상세하게 알고 싶으신 분은 다음의 홈페이지에 들어가 보세요.

 필립 윌슨(Philip Wilson), 이라 민츠(Ira Mintz) 그리고 찰스 호간(Charles Hogan)은 1983년에 공동 집필한 “뚱뚱해지는 두려움: 거식증 폭식증의 치료”라는 저서를 출판해서 거식증과 폭식증의 정신분석학적인 관점에서 원인, 치료 과정, 치료 결과 등을 상세하게 기술을 함으로써 거식증과 폭식증의 정신분석학적인 관점에서 치료적인 접근을 했다. 이후에 이들은 1989년에 심인성 질환적인 증세들: 심층에 있는 성격장애의 심리역동적 치료”라는 저서로써 성격장애와 심인성질환을 연결시켜서 거식증 폭식증의 치료를 다루고 있다. 그들은 오디팔 이전의 단계, 부분적 대상 관계 이론과 전이 등의 핵심적인 치료 기법을 제시를 하고 있다.

살바도라 미뉴친(Salvador Minuchin)과 파라졸리(Palazzoli)

위의 두 사람은 거식증과 폭식증에 가족 치료적인 접근을 대표하는 인물이다.

살바도라 미뉴친(Salvador Minuchin)은 펜실바니아 의과대학 소아과 교수 이자 소아 정신과 교수이고 정신분석 학자로써 필라델피아 아동 치료 병원의 가족 치료 센터 소장으로 있다. 그는 아르헨티나 의과대학을 졸업으로 미국에 이민을 온 학자로써 초반기에 정신분석학을 전공을 했다가 가족 치료로 전향을 한 학자들 중에 한 사람이다. 그는 가족 치료에서 구조적 가족 치료 이론으로 유명하다. 가족 구성원들과의 관계에 의사소통과 가족 구조의 결함을 분석해서 치료를 해 나가는 학자이다. 그는 거식증, 폭식증의 가족 구조와 의사 소통을 연구해서 그는 1979년에 “심인성 질환 가족들: 가족치료 기법과 맥락에서 본 거식증” 이라는 책을 출판해서 거식증, ,폭식증의 치료에 효과가 있는 가족 치료 이론을 치료 사례들을 증거로 내세워서 상세하게 설명을 하고 거식증의 발병 이유와 가족 구성원들 사이에 심리 역동적인 관계를 쉽게 알 수 있도록 기술하고 있다.

살바니 파라졸리(Selvini Palazzoli)는 이태리 출신으로 밀라노 의과대학 정신과 교수이자 밀라노 가족 치료 연구소 소장으로 가족 치료 센터를 운영하고 있다. 그녀는 정신분석학을 공부했다가 가족 치료 쪽으로 방향을 돌린 가족 치료 학자이다. 가족 치료적인 관점에서 거식증, 폭식증과 정신분열증 치료로써 평생을 헌신한 학자이다. 그녀는 1978년에 “모순과 반 모순: 정신분열증적인 다자 관계에서 가족치료의 새로운 모델”이라는 저서로써 거식증, 폭식증 환자들의 가족 구성원들 사이에 상호작용 관계와 가족 구조와 결함을 수정함으로써 거식증, 폭식증 환자들의 치료를 다루고 있다.

위의 학자들은 거식증, 폭식증을 자신들의 학파들의 견해에 따라서 다루고 있지만 두 개의 공통점을 가지고 있다. 첫 번째 공통점들은 모두가 거식증, 폭식증을 치료에서 단순히 음식을 먹는 “식이 장애”로써 치료를 하지 않고 있다는 점이다. 음식을 먹어야 한다. 음식을 먹지 않으면 죽을 수 있으니 음식을 먹고 몸무게를 증가 시키는데 치료의 초점을 두지 않는다는 점이다. 그들은 이구동성으로 거식증, 폭식증은 겉으로 보기에는 음식을 먹어야 한다. 먹지 않겠다고 환자와 부모 사이에 싸움으로 보이지만 먹느냐 먹지 않느냐를 다루게 되면 영구적으로 환자와 가족 구성원들 사이에 끝없는 전쟁터로 음식이 변해버린다는 것을 강조하고 있다. 브루크(Bruch)는 거식증, 폭식증의 문제는 음식과 전쟁으로 보고 문제 해결을 하게 되면 끝없는 부모와 환자 사이에 갈등, 전쟁으로 변질 됨을 경고하고 있다. 그녀는 거식증, 폭식증의 문제는 자아 장애 즉 성격적인 문제로 그 근본 문제는 사춘기의 자아 주체성을 다루어야 함을 강조하고 있고 사우워(Sours)도 역시 자아 장애의 문제로 보고 장기치료를 주문하고 있다. 윌슨(Wilson)과 뉴욕 심인성 질환 연구 그룹 학자들도 환자들의 내면 심리적 구조 문제로 접근을 해야 함을 강조하고 있다. 유아기에 부모와 갈등과 심리적 상처를 문제의 핵심으로 다룰 것을 주문하고 있다. 뿐만 아니라 가족 치료 학자인 미뉴친(Minuchin)은 특별히 찰떡 가족으로 가족 구성원 특히 부모에 의한 환자의 자아의 질식을 강조하고 있다. 자녀들의 사춘기에 자아 독립심과 자치심의 문제를 핵심으로 다루어야 함을 강조하고 있고 파라졸리(Palazzoli) 역시 거식증을 음식을 먹는 식이 기능 쪽으로 다루지 않는다는 점이다. 너와 나의 병적인 융합 때문에 엄마는 딸을 분리된 사람으로 지각하지 않고 딸은 엄마로부터 분리되는 즐거움을 받아들이지 않는 쪽으로 치료에 접근을 하고 있다.

두 번째 공통점은 모두가 거식증, 폭식증을 신경증으로 보지 않고 정신분열증 쪽에 가까운 자아 장애로 보고 있다는 점이다. 약간의 차이점들은 윌슨(Wilson)과 뉴욕 심인성질환 학자들과 가족치료 학자인 미뉴친(Minuchin)은 심인성질환 쪽으로 보고 있고 브루크(Bruch)와 파라졸리는 정신분열증에 가까움을 강조 하고 있다는 점이다. 자아 장애, 보드라인 성격장애의 권위자인 뉴욕 코넬 의과대학 교수이자 정신분석 학자인 컨버그(Kernberg)는 거식증, 폭식증을 보드라인 성격 조직 속에 포함시키고 있고 코넬 의과 대학 교수이자 정신분석학자인 마스트슨(Masterson) 도 역시 거식증, 폭식증을 하위 보드라인 성격장애 속에 포함시키고 있다.

참고 문헌

Bruch(1988). Conversation with anorexics: A compassionate and hopeful journey through the therapeutic process. N.Y.: Jason Aronson, inc

Bruch(1974). Learning Psychotherapy: Rationale and Ground Rules. Cambridge: Harvard University Press.

Sours(1980). Starving to Death in a sea of object: The Anorexia Nervosa Syndrome. N.Y.: Jason Aronson

Wilson, Hogan & Mintz(1983). Fear of Being of Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. N.Y.: Jason Aronson

Wilson, Mintz(1989). Psychosomatic Symptoms: Psychodynamic Treatment of the underlying Personality Disorder

Minuchin(1979). Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context and Family Therapy Techniques

Palazzoli(1978). Paradox and Counter-paradox: A new model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. N.Y.: Jason Aronson